一、指南概述

• 制定方：意大利头痛研究协会（SISC）和国际头痛协会（IHS）
• 目标：为医疗专业人员提供偏头痛药物治疗的循证建议
• 制定方法：采用GRADE方法评估证据质量，系统回顾PubMed、Scopus、Cochrane Database文献，遵循Cochrane方法
• 版本：完整文档、快速咨询短版本、文献搜索详情附录

二、指南制定流程

1. 工作组与职责

• 成员构成：主席、协调支持组、内部评审员、19个模块子组（负责方法学、急性治疗、预防性治疗及头对头比较）
• 专家要求：子组需至少2名具有15年以上偏头痛治疗经验的高级专家
• 流程：网络会议培训、小组会议监控进度、子组负责研究选择/数据提取/分析

2. PICO问题构建

• 格式：Population（P）、Intervention（I）、Comparator（C）、Outcomes（O）
• 内容：
  • P：偏头痛患者（发作性、慢性、任意类型）；
  • I：急性/预防性治疗药物；
  • C：安慰剂或活性药物；
  • O：急性治疗（2小时无痛、2小时疼痛缓解）；预防性治疗（持续每月头痛天数、每月头痛天数变化、≥50%缓解率）

3. 文献检索与筛选

• 时间：2022年2月（止吐药为2022年9月），2023年5月、11月更新
• 数据库：PubMed、Scopus、Cochrane Database
• 流程：分两阶段筛选（系统评价/Meta分析→后续RCT），EndNote X6®去重

4. 数据提取与分析

• 提取内容：偏头痛类型、药物剂量/途径、受试者数量、连续/分类结局数据
• 分析方法：RevMan® 5.3进行Meta分析，连续结局用SMD，分类结局用RR，随机效应模型

5. 偏倚风险与证据质量

• 偏倚评估：Cochrane工具，双人双次评估
• 质量评级：GRADE系统（高/中/低/极低）

6. 推荐意见与审核

• 推荐制定：优先基于主要证据，缺乏时用额外证据，分“强”“弱”推荐
• 内部审核：4名专家审核，需≥70%工作组批准

三、急性治疗

1. 非甾体抗炎药（NSAIDs）与COX2抑制剂

（1）乙酰水杨酸（阿司匹林）

• PICO问题：口服1000mg vs 安慰剂（2小时无痛/缓解）
• 主要证据：3项RCT显示优于安慰剂，证据质量中等
• 推荐：口服1000mg，证据质量中等，推荐强度强

（2）右酮洛芬氨丁三醇

• PICO问题：口服25/50mg vs 安慰剂
• 额外证据：50mg优于安慰剂，25mg效果不确定，证据质量极低
• 推荐：口服50mg，证据质量极低，推荐强度弱

（3）双氯芬酸

• PICO问题：口服50mg（口腔崩解片）/皮下注射50mg vs 安慰剂
• 主要证据：口腔崩解片在2小时无痛/缓解优于安慰剂，皮下注射缓解优于安慰剂，证据质量中等
• 推荐：口服50mg（强）、皮下注射50mg（弱）

（4）布洛芬

• PICO问题：口服200/400/600mg vs 安慰剂
• 主要证据：各剂量均优于安慰剂，证据质量中等
• 推荐：口服200-600mg，证据质量低，推荐强度强

（5）酮咯酸

• PICO问题：31.5mg鼻喷雾剂 vs 安慰剂
• 主要证据：优于安慰剂，证据质量中等
• 推荐：无明确推荐

（6）萘普生

• PICO问题：口服500/825mg vs 安慰剂
• 额外证据：优于安慰剂，证据质量极低
• 推荐：口服500/825mg，证据质量极低，推荐强度强

（7）塞来昔布

• PICO问题：口服120mg vs 安慰剂
• 主要证据：优于安慰剂，证据质量中等
• 推荐：口服120mg，证据质量中等，推荐强度弱

2. 曲坦类药物

（1）阿莫曲坦

• PICO问题：口服12.5mg vs 安慰剂
• 主要证据：5项RCT显示优于安慰剂，证据质量高
• 推荐：口服12.5mg，证据质量高，推荐强度强

（2）依来曲普坦

• PICO问题：口服20/40mg vs 安慰剂
• 主要证据：11项RCT显示优于安慰剂，证据质量高
• 推荐：口服20/40mg，证据质量高，推荐强度强

（3）夫罗曲坦

• PICO问题：口服2.5mg vs 安慰剂
• 主要证据：3项RCT显示优于安慰剂，缓解证据质量高，无痛中等
• 推荐：口服2.5mg，证据质量高，推荐强度强

（4）那拉曲坦

• PICO问题：口服1/2.5mg vs 安慰剂
• 主要证据：4项RCT显示优于安慰剂，2.5mg证据质量高，1mg中等
• 推荐：口服1/2.5mg，证据质量高，推荐强度强

（5）利扎曲普坦

• PICO问题：口服5/10mg vs 安慰剂
• 主要证据：12项RCT显示优于安慰剂，证据质量高
• 推荐：口服5/10mg，证据质量高，推荐强度强

（6）舒马曲坦

• PICO问题：口服50/100mg、皮下6mg/mL、鼻喷10/20mg vs 安慰剂
• 主要证据：27项RCT显示优于安慰剂，除10mg鼻喷中等外均高
• 推荐：口服50/100mg、皮下6mg/mL、鼻喷10/20mg，证据质量高，推荐强度强

（7）佐米曲普坦

• PICO问题：口服2.5mg、鼻喷5mg vs 安慰剂
• 主要证据：口服2.5mg优于安慰剂（高），鼻喷5mg无效（低）
• 推荐：口服2.5mg（强），不建议鼻喷5mg（弱）

3. 对乙酰氨基酚

• PICO问题：口服1000mg vs 安慰剂
• 主要证据：3项RCT显示优于安慰剂，证据质量高
• 推荐：口服1000mg，证据质量高，推荐强度强

4. 复方镇痛药

（1）阿司匹林+对乙酰氨基酚+咖啡因

• PICO问题：500mg+500mg+130mg vs 安慰剂
• 主要证据：2项RCT显示优于安慰剂，证据质量中等
• 推荐：口服该组合，证据质量中等，推荐强度强

（2）阿司匹林+甲氧氯普胺

• PICO问题：900mg+10mg vs 安慰剂
• 主要证据：2项RCT显示优于安慰剂，证据质量中等
• 推荐：口服该组合，证据质量中等，推荐强度强

（3）对乙酰氨基酚+曲马多

• PICO问题：650mg+75mg vs 安慰剂
• 主要证据：1项RCT显示优于安慰剂，证据质量低
• 推荐：口服该组合，证据质量低，推荐强度弱

（4）对乙酰氨基酚+可待因

• PICO问题：400mg+25mg vs 安慰剂
• 额外证据：1项RCT显示优于安慰剂，证据质量极低
• 推荐：口服该组合，证据质量极低，推荐强度弱

（5）舒马曲坦+萘普生

• PICO问题：85mg+500mg vs 安慰剂
• 主要证据：4项RCT显示无痛优于安慰剂，缓解无优势，证据质量低
• 推荐：无明确推荐

5. 止吐药

• 简介：多巴胺拮抗剂（如甲氧氯普胺、丙氯拉嗪）为主，用于缓解恶心/呕吐
• 证据：无符合条件的RCT
• 专家意见：不建议单独使用，可辅助缓解症状

6. 阿片类药物

• 布托啡诺：鼻内1mg vs 安慰剂，1项RCT显示优于安慰剂，证据质量极低，推荐强度弱
• 专家意见：仅在其他治疗无效时使用，需监测依赖风险

7. 迪坦类（拉米地坦）

• PICO问题：口服50/100/200mg vs 安慰剂
• 主要证据：5项RCT显示优于安慰剂，证据质量高
• 推荐：口服50/100/200mg，证据质量高，推荐强度强

8. Gepants类

（1）瑞美吉泮

• PICO问题：75mg口腔崩解片 vs 安慰剂
• 主要证据：5项RCT显示优于安慰剂，证据质量高
• 推荐：口服75mg，证据质量高，推荐强度强

（2）Ubrogepant

• PICO问题：50/100mg vs 安慰剂
• 主要证据：5项RCT显示优于安慰剂，证据质量高
• 推荐：口服50/100mg，证据质量高，推荐强度强

（3）扎维吉泮

• PICO问题：5/10/20mg鼻喷雾 vs 安慰剂
• 主要证据：10mg优于安慰剂（高），5mg/20mg中等
• 推荐：10mg鼻喷雾（强），5mg（不建议），20mg（弱）

9. 头对头比较

（1）NSAIDs vs NSAIDs

• 阿司匹林 vs 布洛芬：等效，证据质量低

（2）曲坦类 vs NSAIDs

• 利扎曲普坦 vs 布洛芬：利扎曲普坦缓解略优，证据质量低-中度
• 舒马曲坦 vs 阿司匹林：等效，证据质量中度

（3）曲坦类 vs 曲坦类

• 阿莫曲坦 vs 夫罗曲普坦：等效，证据质量中度
• 依来曲普坦 vs 舒马曲坦：依来曲普坦更优，证据质量高

四、预防性治疗

1. 抗抑郁药

（1）阿米替林

• PICO问题：25-100mg vs 安慰剂（发作性/任意偏头痛）
• 主要证据：25mg用于发作性偏头痛优于安慰剂，证据质量中等
• 推荐：25mg用于发作性偏头痛，证据质量中等，推荐强度弱

（2）度洛西汀

• PICO问题：60mg vs 安慰剂（发作性偏头痛）
• 额外证据：无显著优势，证据质量极低
• 推荐：不建议使用，证据质量极低，推荐强度弱

2. 抗癫痫药物

（1）托吡酯

• 发作性偏头痛：50/100/200mg vs 安慰剂，100/200mg证据质量中等，推荐强度强；50mg证据质量低，推荐强度弱
• 慢性偏头痛：50/100/200mg vs 安慰剂，证据质量极低/低，推荐强度弱

（2）丙戊酸盐

• 发作性/任意偏头痛：500-1500mg vs 安慰剂，证据质量极低，推荐强度弱

（3）拉莫三嗪

• 发作性偏头痛：50mg vs 安慰剂，证据质量极低，推荐强度弱

（4）左乙拉西坦

• 发作性偏头痛：1000mg vs 安慰剂，证据质量极低，推荐强度弱

3. β-阻滞剂

（1）比索洛尔

• PICO问题：5/10mg vs 安慰剂
• 额外证据：优于安慰剂，证据质量极低
• 推荐：口服5/10mg，证据质量极低，推荐强度弱

（2）美托洛尔

• PICO问题：50mg bid/200mg vs 安慰剂
• 额外证据：200mg优于安慰剂，50mg bid无差异，证据质量极低
• 推荐：不建议50mg bid，建议200mg，证据质量极低，推荐强度弱

（3）普萘洛尔

• PICO问题：160mg vs 安慰剂（发作性偏头痛）
• 主要证据：优于安慰剂，证据质量中等
• 推荐：口服160mg，证据质量中等，推荐强度弱

4. 钙通道阻滞剂与降压药

（1）氟桂利嗪

• 推荐：5-10mg/日，证据质量中等，推荐强度强

（2）坎地沙坦

• PICO问题：16mg vs 安慰剂（发作性偏头痛）
• 主要证据：≥50%缓解率优于安慰剂，证据质量低
• 推荐：口服16mg，证据质量低，推荐强度弱

（3）赖诺普利

• PICO问题：20mg vs 安慰剂（发作性偏头痛）
• 主要证据：持续每月头痛天数优于安慰剂，证据质量低
• 推荐：口服20mg，证据质量低，推荐强度弱

5. 肉毒杆菌毒素

（1）奥那肉毒毒素A

• 慢性偏头痛：155-195UI每季度 vs 安慰剂，3项RCT显示优于安慰剂，证据质量高，推荐强度强
• 发作性偏头痛：不建议使用，证据质量极低，推荐强度弱

6. Gepants类

（1）阿托吉泮

• 发作性偏头痛：60mg/日 vs 安慰剂，证据质量高，推荐强度强
• 慢性偏头痛：60mg/日 vs 安慰剂，证据质量高，推荐强度强

（2）利美吉泮

• PICO问题：75mg qod vs 安慰剂（每月发作4-18天）
• 主要证据：优于安慰剂，证据质量中等
• 推荐：口服75mg qod，证据质量中等，推荐强度强

7. 抗CGRP单克隆抗体

（1）艾普奈珠单抗

• 发作性偏头痛：100/300mg每季度 vs 安慰剂，证据质量中等，推荐强度强
• 慢性偏头痛：100/300mg每季度 vs 安慰剂，证据质量高，推荐强度强

（2）依瑞奈尤单抗

• 发作性偏头痛：70/140mg每月 vs 安慰剂，证据质量高，推荐强度强
• 慢性偏头痛：70/140mg每月 vs 安慰剂，证据质量中等，推荐强度强

（3）夫罗曲普单抗

• 发作性偏头痛：225mg每月/675mg每季度 vs 安慰剂，证据质量高，推荐强度强
• 慢性偏头痛：225mg每月/675mg每季度 vs 安慰剂，证据质量中/高，推荐强度强

（4）加卡奈珠单抗

• 发作性/慢性偏头痛：120mg每月（负荷240mg） vs 安慰剂，证据质量高，推荐强度强

8. 头对头比较

（1）依瑞奈尤单抗 vs 托吡酯

• 任意偏头痛：依瑞奈尤单抗更优，证据质量低，推荐强度强

（2）加卡奈珠单抗 vs 利美吉泮

• 发作性偏头痛：等效，证据质量中等，推荐强度强

五、特殊人群用药

1. 孕期/哺乳期

• 孕期：避免使用麦角胺、阿片类，曲坦类需权衡利弊
• 哺乳期：可使用对乙酰氨基酚、NSAIDs、部分曲坦类，避免麦角胺、阿片类

2. 肾功能损害

• NSAIDs：慢性肾衰竭禁用
• 阿片类：可待因避免，曲马多减量
• 曲坦类：无需调整剂量

3. 肝功能损害

• 对乙酰氨基酚：减量短期使用
• 阿片类：可待因限量，曲马多慎用

六、专家意见

1. 急性治疗

• 用药时间：普通偏头痛发作时尽早用，有先兆偏头痛需待先兆结束
• 剂型选择：恶心/呕吐选鼻喷/皮下注射，难治性发作选皮下舒马曲坦

2. 预防性治疗

• 托吡酯：起始25mg，每周加25mg至100mg
• β-阻滞剂：普萘洛尔起始40mg，每周加40mg至160mg
• 抗CGRP单抗：依替奈珠单抗起始100mg，无效增至300mg；依瑞奈珠单抗起始140mg

七、利益冲突

• 部分作者获诺华、礼来、安进等公司咨询费、演讲费或研究资助
• 无利益冲突作者：Alessia Bellotti等

八、补充材料

• 在线获取（如检索字符串、森林图等）

注：所有推荐均基于GRADE证据质量（高/中/低/极低）和推荐强度（强/弱），具体用药需结合患者个体情况。